药物/医疗器械名称 | 临床试验信息 登记编号 | |||||||||
项目方案名称 | ||||||||||
项目方案编号 | 适应证 | |||||||||
是否涉及人类遗传资源采集、收集、研究、开发、买卖、出口、出境等 □是 □否 | ||||||||||
项目类别 | □中药 □化学药 □治疗用生物制品 □医疗器械 □体外诊断试剂 □其它（请注明） | |||||||||
注册分类 | ||||||||||
试验期别 | □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □临床验证 | |||||||||
多中心 | □否 □是 | □国内 □国际 | ||||||||
申办单位名称 | ||||||||||
申办单位联系人 | 电话 | |||||||||
委托CRO公司名称 | ||||||||||
CRO公司联系人 | 电话 | |||||||||
专业组 | 主要研究者 | 是否牵头 | ||||||||
组长单位名称 | 组长单位PI姓名 | |||||||||
试验设计总例数 | 本专业组拟承担例数 | |||||||||
项目负责人意见 签名及日期 | 专业负责人意见 签名及日期 | |||||||||
机构办公室主任意见
签名及日期
| 机构负责人意见
签名及日期 | |||||||||
大连医科大学附属第一医院药物/器械临床试验申请表
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